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L'entretien avec la personne soignée, ses proches, son médecin traitant. L'observation de la personne soignée: coloration, comportement, respiration… L'examen clinique infirmier: mesure des paramètres vitaux, communication, silence, hésitation, posture… Quelles sources d'informations utiliser? Le patient: c'est lui qui se connait le mieux. 3-PLANIFICATION DES SOINS OUTILS. Il est donc le plus à même d'expliquer la situation, et de répondre aux questions. Le dossier du patient: dossier médical, dossier de soins, courrier du médecin traitant, dossier informatisé, dossier papier…. Les proches du patient: personnes ressources du patient qui connaissent son environnement, son mode de vie, éventuellement les difficultés rencontrées… Ils sont un véritable pilier pour le patient, et encore plus quand celui-ci est dans l'incapacité de répondre (enfant, état de choc, troubles cognitifs…). Les membres de l'équipe soignante pluridisciplinaire: essentiellement consigné dans les transmissions écrites ou orales. Toutes ces informations permettent de faire l'anamnèse, qui correspond au profil global du patient.

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Définition de l'HAS Extrait de C'est un outil de planification quotidienne de la prise en charge des patients présentant une pathologie bien définie lors de leur séjour dans un établissement de santé. Il peut être utilisé aussi bien dans la cadre d'un diagnostic médical, procédure, intervention chirurgicale, thérapie etc. Un chemin clinique correspond concrètement à un diagramme de soins et de surveillance de tous les problèmes identifiés pour tout un groupe homogène de patients (GHP) qui sont tracés à l'avance, c'est ce qu'on appelle un raisonnement par anticipation. Méthode réalisation et mise en place d'un chemin clinique suit la logique de la célèbre Roue de Deming aussi appelé PDCA. 1. Plan - Planifier: Choisir la pathologie, acquérir la méthode du chemin clinique, de la conduite de projet et d'animation d'équipe. Planification des soins - Eudoracare. Déterminer l'organisation du CC. 2. Do - Mettre en œuvre: Décrire le processus, analyser la littérature, élaborer le chemin clinique et la fiche d'analyse des écarts. Mettre en œuvre le chemin clinique 3.

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Selon la définition de Lefebvre et Dupuis, l'anamnèse est le « recueil d'informations qui tracent le portrait d'une personne et de son environnement du point de vue des soins infirmiers. Il est basé sur les éléments majeurs d'un modèle conceptuel de soins infirmiers ». 3- Etape 2 – L'analyse des informations Cette étape permet à l'infirmier de formuler des problèmes de santé et d'aboutir à des diagnostics infirmiers. Elle demande la mobilisation des connaissances théoriques mises en lien avec l'interprétation des informations recueillies. Interpréter, ici, doit se comprendre comme expliquer, donner un sens, le bon sens... Tableau de planification de soins. Ce raisonnement clinique débouchera sur l'identification de: Problèmes qui relèvent de la compétence médicale. Problèmes qui sont la conséquence de la situation médicale: problème en collaboration. Problèmes de santé de la responsabilité de l'infirmier: diagnostics et problèmes infirmiers. L'infirmier peut être comparé à des détectives (de la Santé), c'est à dire, savoir trouver des indices et leur donner un sens.

Le PDS aboutit souvent sur l'élaboration d'un chemin clinique. Lien entre CC et PST: v Le chemin clinique est élaboré à partir du plan de soins type v C'est à partir de l'analyse de l'ensemble des problèmes de santé que se construit le CC v Le CC est une valeur ajoutée au PST: toutes les dimensions du soin sont développées (curatif, préventif, éducative et réadaptation) Définition Le chemin clinique (CC) est une méthode d'amélioration de la qualité des soins. Il décrit, pour une pathologie donnée, tous les éléments du processus de prise en charge en suivant le parcours du patient au sein de l'institution. Tableau planification de soins infirmiers. Cette méthode vise à planifier, rationaliser et standardiser la prise en charge pluridisciplinaire de patients présentant un problème de santé comparable. Elle repose sur la description d'une prise en charge optimale et efficiente à partir des règles de bonnes pratiques. Le chemin clinique peut être utilisé dans un établissement de santé, dans un réseau de soins ou dans le cadre de l'exercice libéral lorsque les professionnels se coordonnent entre eux.

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